Кифоз

С.О. Рябых, Д.М. Савин

Possibilities of Type III kyphoses surgical treatment using
«Pedicle subtraction osteotomy» technique
S.O. Riabykh, D.M. Savin

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г. А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган (директор — д. м. н. А. В. Губин)

Представлен клинический случай применения метода «Pedicle subtraction osteotomy» (PSO) для лечения врожденного кифоза III типа по Winter у ребенка 10 лет. Отмечено преимущество данного метода для лечения наиболее сложной и бурно прогрессирующей комбинации пороков, который позволяет выполнить одномоментную радикальную коррекцию с минимальным риском неврологических и интраоперационных осложнений.

Ключевые слова: врожденные кифозы, задний полупозвонок, педикулярная вертебротомия.

The authors present a clinical case of using «Pedicle subtraction osteotomy» (PSO) technique for treatment of congenital Type III kyphosis according to Winter in 10-year-old child. They note the advantage of this technique for treatment of the most complex and rapidly progressive combination of defectswhich allows performing acute radical correction with minimal risk of neurological and intraoperative complications.

Keywords: congenital kyphoses, posterior semivertebra, pedicular vertebrotomy.

Врожденные аномалии развития позвоночника на фоне нарушения формирования и слияния тел по звонков в поясничном отделе и зоне грудопояснич ного перехода встречаются более чем в 50 % случаев всех пороков развития позвоночника у детей [1, 2]. Из особенностей кифозов III типа по Winter следует отметить бурное прогрессирование (более 2° в год) в 88 % [3]. Хирургическая коррекция врожденных кифозов вызывает наибольшие трудности, связанные с необходимостью выполнения резекции всех колонн позвонка, инструментальной коррекции и фиксации, несмотря на высокую частоту осложнений [4]. У детей чаще применяется этапное лечение с комбина цией методик задней инструментальной фиксации и корпорэктомией [4]. Педикулярная остеотомия через корень дуги часто успешно используется для коррек ции деформации у взрослых [5]. Размеры структур позвонков, характер костной ткани, объем вертебро томии и необходимость многоопорной транспедику лярной фиксации создают сложные условия как для выполнения коррекции деформации, так и спондилодеза. В литературе описываются единичные случаи применения «Pedicle subtraction osteotomy» (PSO) у детей при кифозах I и II типов, однако нет описания применения и возможностей данной методики при переднем блокировании «через сегмент».

Представляем клинический случай успешного лечения врожденного кифоза III типа по Winter методом резекции позвонка через корень дуги.

Пациент, 10 лет, поступил в отделение нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова 09.07.2012 с жалобами на прогрессирующую деформацию в поясничном отделе позвоночника.

При сборе анамнеза болезни родители информировали, что горб в поясничном отделе позвоночника заметили с 2 лет. Ребенок получал консервативное лечение в объеме массажа, ЛФК. В динамике деформация усиливалась. Особенностей анамнеза жизни не отмечено. Пренатально патология не выявлена.

При ортопедическом осмотре грудной кифоз сглажен. Выраженная кифотическая деформация в грудопоясничном отделе позвоночника с вершиной на уровне LII позвонка. Подвижность в поясничном от деле позвоночника в полном объеме. Длинные мышцы спины напряжены по типу «симптома вожжей».

Неврологический статус соответствует классу E (по ASIA).

На рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника определяется кифотическая деформация с вершиной на LII позвонке и углом Cobb 33°, от крытым вентрально, признаки конкресценции передних отделов тел LI-LIII позвонков (рис. 1).

На КТ позвоночника с мультиспиральной об работкой выявлена врожденная аномалия развития позвоночника – задний полупозвонок LII с передней клиновидной деформацией и конкресценцией тел LI‑III позвонков, кифоз 33° с вершиной на LII (рис. 2).

По совокупности клинико-лучевых данных больному поставлен диагноз: врожденный прогрессирующий кифоз тяжелой степени на фоне заднего полупо звонка LII и переднего блокирования тел LI-III по типу «блокирования через сегмент» (III тип по Winter).

Показания к операции: врожденная кифотическая деформация с высокой потенцией прогрессирования.

Оперативное вмешательство выполнено 13.07.2012. Произведена корригирующая вертебротомия через корень дуги LII полупозвонка. Коррекция и задняя многоопорная инструментальная фиксация позвоночника. Спондилодез 360°.

Протокол операции: после 3-х кратной обработки операционного поля выполнен разрез по линии остистых отростков на уровне ThXII-LIV позвонков. Скелетирована задняя колонна позвонков ThXII-LIV. Установлены парно винтовые транспедикулярные опорные точки в ThXII, LI, LIII, LIV. ЭОП-контроль: стояние винтов правильное. Выполнена расширенная ламинэктомия LII позвонка до корней дуг. Дуральный мешок пульсирует хорошо. ЭОП-контроль – определение уровня вертебротомии. Установлены изогнутые продольные стержни. Произведена корригирующая корпэктомия LII позвонка через корни дуг с помощью высокооборотистого бора и набора костных ложек. Монтаж системы с компрессией 2-3 см и сбли жением проксимального и дистального отделов позвоноч ника, устранением кифотической деформации. ЭОП-контроль: сагиттальный профиль восстановлен. Установлен поперечный коннектор. Дуральный мешок прикрыт дугой LI позвонка, на щель уложена гемостатическая губка. Задний спондилодез аутокостью. Контроль гемостаза. Послойный шов раны. Интрадермальный шов. Асептическая давящая повязка.

Общая кровопотеря 750 мл. Интраоперационное восполнение кровопотери (группа крови В (III) первая, Rh (+) положительный) в количестве: эритроцитарная масса 200 мл, свежезамороженная плазма донорская карантинизированная 280 мл.

Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением.

На контрольных рентгенограммах поясничного от дела позвоночника кифотический компонент не определяется, позиция винтов корректная (рис. 4).

В неврологическом статусе после операции отмечена гипестезия по LII дерматому с двух сторон, которая самостоятельно купировалась в течение месяца. Ребенок вертикализирован на 5-е сутки в полужестком грудопоясничном корсете «дисциплинарного типа». Выписан 25.07.2012 на 16-е сутки.

В отделении нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова в течение 2 лет применяется методика экстирпации боковых и задних полупозвонков методом «через корень дуги» с коррекцией врожденной деформации. Также широко применяется данная методика для коррекции посттравматических деформаций. Несомненными преимуществами описываемой технологии являются возможность резекции или экстирпации всех (передней, средней и задней) колонн позвонка, циркулярной декомпрессии дурального мешка под визуальным контролем, коррекции всех компонентов деформации из одного (заднего) доступа, инструментальный и костно-пластический спондилодез на 360°. Одномоментность выполнения также определяет меньший объем кровопотери и длительности вмешательства.

Тем не менее, данная методика требует высокой квалификации хирурга, наличие в клинике интраоперационной флюороскопии, костного набора, силового оборудования. Опыт выполнения данных вмешательств позволил применить методику PSO при лечении кифозов III типа, стратегия лечения которых диктует как необходимость экстирпации полупозвонка, так и остеотомии переднего блока смежных позвонков. Полученный результат рассматривается нами как отличный.

Хирургическое лечение кифозов III типа методом PSO позволяет выполнить ортопедическую задачу за одно вмешательство из одного доступа. При этом зна чительно снижается объем интраоперационной агрес сии и кровопотери. Возможна ранняя активизация и вертикализация пациента.

1. Мушкин А. Ю. Хирургическая коррекция несистемных угловых кифозов у детей (туберкулезный спондилит, врожденные пороки позвон ков) : автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2000. 32 с.
2. Ульрих Э. В. Аномалии развития позвоночника у детей : рук. для врачей. СПб.: «Сотис», 1995. 336 с. 
3. Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб.: ЭЛБИ, 2002. 187 c.
4. Dockendorff I., Silva A. Congenital kyphosis due to hemi vertebra: anterior only correction with kaneda system – long-term follow-up analysis of four patients. Р252. Abstracts of Spineweek 2012 Meeting of the Spine Society of Europe. May 28-June 1, 2012. Amsterdam, The Netherlands // Eur. Spine J. 2012. Vol. 21, Suppl. 3. P. 269-372.
5. Radiological analysis of pedicle subsraction osteotomies in children: where does the correction occur? / N.B. Jambuladinne, N. Govada, V.V. Narayna Rao, C. Suresh // Eur. Spine J. 2012. Vol. 21, Suppl. 3. P. S269-S337.